Ternyata 21 Layanan Kesehatan Ini Tidak Ditanggung BPJS

Edukasi,- BPJS Kesehatan memberikan jaminan terhadap berbagai kebutuhan pelayanan kesehatan masyarakat. Namun, jaminan tersebut tidak berlaku untuk seluruh jenis pengobatan dan tindakan medis. Ada sejumlah pelayanan yang memang dikecualikan dari pembiayaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan menjadi salah satu program penting dalam sistem jaminan sosial di Indonesia. Melalui program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), masyarakat yang terdaftar sebagai peserta dapat memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Meski demikian, masih banyak masyarakat yang menganggap seluruh biaya pengobatan otomatis akan ditanggung BPJS Kesehatan. Padahal, terdapat batasan mengenai jenis pelayanan yang menjadi manfaat JKN.

Ketentuan mengenai pelayanan yang tidak dijamin tersebut diatur dalam Pasal 52 Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, yang kemudian telah mengalami sejumlah perubahan. Salah satu perubahan terbaru terdapat dalam Perpres Nomor 59 Tahun 2024.

Secara garis besar, terdapat 21 kategori pelayanan kesehatan yang tidak dijamin BPJS Kesehatan. Daftar ini penting diketahui masyarakat agar tidak salah memahami manfaat kepesertaan JKN dan dapat mempersiapkan pembiayaan apabila mendapatkan pelayanan yang masuk dalam kategori pengecualian.

1. Pelayanan yang Tidak Sesuai Ketentuan Peraturan

BPJS Kesehatan tidak menjamin pelayanan kesehatan yang diberikan dengan cara yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Termasuk di dalamnya pelayanan atau rujukan yang dilakukan tidak sesuai prosedur yang telah ditetapkan. Karena itu, peserta sebaiknya mengikuti alur pelayanan kesehatan yang berlaku agar hak atas manfaat JKN dapat digunakan sebagaimana mestinya.

2. Pelayanan di Fasilitas Kesehatan yang Tidak Bekerja Sama dengan BPJS

Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan pada prinsipnya tidak ditanggung.

Namun, terdapat pengecualian untuk kondisi gawat darurat sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Artinya, peserta tetap perlu memahami status fasilitas kesehatan yang didatangi, terutama apabila pelayanan tersebut bukan dalam kondisi darurat.

3. Penyakit atau Cedera Akibat Kecelakaan Kerja

Apabila penyakit atau cedera disebabkan oleh kecelakaan kerja atau hubungan kerja dan sudah menjadi tanggungan program jaminan kecelakaan kerja atau pemberi kerja, pelayanan tersebut tidak menjadi tanggungan BPJS Kesehatan.

Dengan demikian, pembiayaan dilakukan melalui skema jaminan yang memang diperuntukkan bagi kasus kecelakaan kerja.

4. Cedera yang Ditanggung Program Kecelakaan Lalu Lintas

Pelayanan kesehatan akibat kecelakaan lalu lintas yang sudah dijamin melalui program jaminan kecelakaan lalu lintas juga memiliki mekanisme pembiayaan tersendiri.

BPJS Kesehatan tidak menjadi penanggung utama untuk bagian pelayanan yang memang sudah menjadi tanggungan program lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

5. Pelayanan Kesehatan di Luar Negeri

Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar wilayah Indonesia termasuk dalam kategori yang tidak dijamin BPJS Kesehatan.

Karena itu, peserta yang melakukan perjalanan ke luar negeri perlu memahami bahwa kepesertaan JKN tidak otomatis berarti seluruh biaya pengobatan di negara lain akan dibayarkan oleh BPJS.

6. Pelayanan untuk Tujuan Estetik

Perawatan kesehatan yang tujuan utamanya bersifat estetika atau kecantikan tidak termasuk manfaat yang dijamin.

Contohnya dapat berupa tindakan yang dilakukan semata-mata untuk memperbaiki penampilan tanpa adanya indikasi medis yang menjadi bagian dari pelayanan yang dijamin.

7. Pengobatan untuk Mengatasi Infertilitas

Pelayanan yang ditujukan untuk mengatasi infertilitas atau masalah kesuburan termasuk dalam daftar pelayanan yang tidak dijamin BPJS Kesehatan.

Hal ini perlu diperhatikan pasangan yang sedang menjalani program untuk memperoleh keturunan karena tidak semua tindakan terkait kesuburan masuk dalam manfaat JKN.

8. Perawatan Ortodonti atau Meratakan Gigi

Perawatan untuk meratakan gigi atau ortodonti juga termasuk pelayanan yang dikecualikan.

Salah satu contoh yang sering dikenal masyarakat adalah pemasangan kawat gigi atau behel untuk kebutuhan ortodonti tertentu. Ketentuan mengenai pelayanan ini termasuk dalam daftar pengecualian manfaat JKN.

9. Gangguan Kesehatan akibat Ketergantungan Obat atau Alkohol

Gangguan kesehatan atau penyakit yang timbul akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol juga termasuk kategori pelayanan yang tidak dijamin sebagaimana diatur dalam ketentuan tersebut.

Masyarakat perlu membedakan antara pelayanan kesehatan yang menjadi manfaat JKN dan kondisi yang secara khusus dikecualikan dalam regulasi.

10. Cedera akibat Sengaja Menyakiti Diri Sendiri

Gangguan kesehatan atau cedera akibat tindakan sengaja menyakiti diri sendiri juga termasuk dalam kategori yang dikecualikan.

Ketentuan ini juga berkaitan dengan gangguan kesehatan akibat melakukan aktivitas atau hobi yang membahayakan diri sendiri sebagaimana tercantum dalam ketentuan pelayanan yang tidak dijamin.

11. Pengobatan Komplementer, Alternatif, dan Tradisional yang Belum Terbukti Efektif

Tidak seluruh pengobatan alternatif atau tradisional otomatis masuk dalam cakupan BPJS Kesehatan.

Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan termasuk pelayanan yang tidak dijamin.

12. Tindakan Medis yang Bersifat Percobaan atau Eksperimen

Pengobatan maupun tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan atau eksperimen juga tidak masuk dalam manfaat yang dijamin.

Artinya, peserta perlu memastikan terlebih dahulu status suatu tindakan medis sebelum menjalani prosedur tertentu.

13. Alat dan Obat Kontrasepsi serta Kosmetik

Alat dan obat kontrasepsi serta kosmetik termasuk dalam kategori yang tidak dijamin dalam ketentuan tersebut.

Pengecualian ini menunjukkan bahwa kepesertaan BPJS Kesehatan memiliki batas manfaat yang telah ditentukan berdasarkan regulasi.

14. Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga

Perbekalan kesehatan rumah tangga juga tidak termasuk dalam manfaat yang dijamin BPJS Kesehatan.

Karena itu, masyarakat tidak dapat menganggap seluruh produk atau kebutuhan kesehatan yang digunakan di rumah sebagai bagian dari biaya pelayanan medis yang otomatis ditanggung JKN.

15. Pelayanan akibat Bencana pada Masa Tanggap Darurat dan Wabah

Pelayanan kesehatan yang timbul akibat bencana pada masa tanggap darurat serta kejadian luar biasa atau wabah juga memiliki ketentuan pembiayaan tersendiri.

Dalam kondisi seperti ini, pemerintah dapat menggunakan mekanisme pendanaan dan penanganan khusus sesuai ketentuan yang berlaku.

16. Pelayanan pada Kejadian yang Sebenarnya Dapat Dicegah

Pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kejadian tidak diharapkan yang dapat dicegah juga masuk dalam daftar pengecualian.

Ketentuan ini berkaitan dengan kejadian yang menurut aturan dan standar pelayanan seharusnya dapat dicegah.

17. Pelayanan dalam Kegiatan Bakti Sosial

Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka kegiatan bakti sosial juga tidak menjadi manfaat yang ditanggung BPJS Kesehatan.

Bakti sosial memiliki mekanisme penyelenggaraan dan pembiayaan tersendiri sehingga tidak seluruh tindakan yang dilakukan dalam kegiatan tersebut dibebankan kepada program JKN.

18. Pelayanan akibat Tindak Pidana

Pelayanan kesehatan yang muncul akibat tindak pidana seperti penganiayaan, kekerasan seksual, terorisme, maupun tindak pidana perdagangan orang memiliki ketentuan khusus.

Dalam kondisi tertentu, pembiayaan pelayanan tersebut dapat berasal dari skema pendanaan lain yang diselenggarakan kementerian, lembaga, atau pemerintah daerah sesuai peraturan perundang-undangan.

19. Pelayanan Tertentu yang Berkaitan dengan TNI dan Polri

Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia (TNI), dan Kepolisian Negara Republik Indonesia (Polri) juga memiliki pengaturan tersendiri.

Karena itu, tidak semua pelayanan kesehatan yang diterima anggota atau pihak yang berkaitan dengan institusi tersebut otomatis menjadi tanggungan JKN.

20. Pelayanan yang Tidak Berhubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan

Pelayanan lain yang tidak memiliki hubungan dengan manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan juga tidak termasuk dalam cakupan BPJS.

Dengan kata lain, manfaat BPJS Kesehatan memiliki batas sesuai program dan regulasi. Peserta tidak dapat menggunakan kepesertaan JKN untuk membiayai layanan yang berada di luar manfaat tersebut.

21. Pelayanan yang Sudah Ditanggung Program Lain

Terakhir, pelayanan kesehatan yang pembiayaannya sudah ditanggung oleh program lain tidak kembali menjadi tanggungan BPJS Kesehatan.

Ketentuan ini bertujuan mencegah terjadinya tumpang tindih pembiayaan dalam sistem jaminan sosial dan program perlindungan kesehatan.

Masyarakat Perlu Memahami Aturan Sebelum Berobat

Adanya 21 pengecualian tersebut bukan berarti BPJS Kesehatan tidak memberikan perlindungan kesehatan kepada masyarakat. Program JKN tetap memberikan berbagai manfaat pelayanan kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku.

Hal terpenting adalah peserta memahami jenis pelayanan, prosedur, fasilitas kesehatan, serta mekanisme rujukan sebelum memperoleh pengobatan.

Informasi mengenai pelayanan yang tidak dijamin BPJS Kesehatan bersumber dari ketentuan regulasi, bukan berarti setiap kondisi yang terlihat serupa pasti langsung tidak ditanggung. Dalam praktiknya, status pembiayaan dapat bergantung pada diagnosis, indikasi medis, prosedur pelayanan, serta apakah biaya tersebut telah menjadi tanggungan program lain.

Karena itu, apabila peserta mendapatkan informasi bahwa suatu tindakan tidak dapat ditanggung BPJS Kesehatan, masyarakat dapat meminta penjelasan kepada fasilitas kesehatan atau kanal resmi BPJS Kesehatan mengenai dasar ketentuannya.

Dengan memahami aturan tersebut, peserta diharapkan tidak lagi salah persepsi mengenai manfaat JKN. Masyarakat juga dapat menghindari munculnya biaya tidak terduga ketika menjalani pemeriksaan maupun pengobatan.

Pada akhirnya, BPJS Kesehatan bukan berarti seluruh layanan kesehatan diberikan secara gratis tanpa batas, melainkan merupakan program jaminan kesehatan dengan manfaat dan ketentuan yang telah diatur pemerintah. Pemahaman terhadap aturan menjadi kunci agar hak sebagai peserta dapat digunakan secara tepat.